Bone Grafting 

Костная пластика (аугментация) — группа хирургических методов, восстанавливающих утраченный объём альвеолярного костного гребня для последующей имплантации. Атрофия кости после удаления зуба прогрессирует непрерывно, в первые 6 месяцев без дополнительных мер альвеолярный гребень теряет в среднем 3,8 мм по горизонтали и 1,24 мм по вертикали; в течение 3–5 лет потери нарастают.

При длительном отсутствии зубов дефицит может быть настолько выраженным, что прямая имплантация невозможна. Наращивание кости для имплантата — стандартная предсказуемая процедура, суммарная выживаемость имплантатов, установленных после аугментации, сопоставима с имплантацией в нативную кость при правильном выборе метода и соблюдении протокола.

В клинике «Искусство» объём и метод костной пластики определяются по данным КЛКТ: трёхмерное измерение дефицита (ширина, высота, протяжённость), расстояния до нижнечелюстного нерва и дна гайморовой пазухи, состояния сохранившейся кости. Виртуальное планирование позволяет рассчитать точный объём необходимого материала и спланировать одновременную или отсроченную имплантацию ещё до первого разреза. При необходимости объёмных реконструкций (обширные атрофии, комбинированные дефекты) к операции подключаются челюстно-лицевые хирурги клиники.

Материалы для костной пластики

Аутологичная кость (аутотрансплантат). Собственная кость пациента — биологически наиболее ценный материал: содержит живые остеобласты, остеоиндуктивные факторы роста (BMP-2, BMP-7, TGF-β) и остеокондуктивный минеральный матрикс. Забирается из внутриротовых донорских зон: ретромолярная область, подбородочный симфиз, ветвь нижней челюсти. Объём внутриротового аутотрансплантата ограничен. При необходимости больших объёмов — гребень подвздошной кости (внеротовой донор). Недостаток: второе операционное поле.

BioOss (Geistlich Pharma, Швейцария). Депротеинизированный бычий костный минерал — наиболее изученный ксенотрансплантат в имплантологии. Процесс депротеинизации полностью удаляет органические компоненты (прекращает антигенность), сохраняя только минеральную матрицу с трёхмерной пористой структурой, идентичной человеческой губчатой кости. BioOss служит остеокондуктивным «каркасом»: по его порам прорастают остеобласты, синтезируя новую кость. Ключевое свойство — медленная резорбция (3–5 лет): это позволяет сохранять объём на всё время созревания регенерата и после имплантации.

Аллотрансплантаты (банк кости). Обработанная донорская кость человека. Остеокондуктивный эффект; применяется при средних дефектах и в комбинациях с другими материалами.

Методы костной пластики

Направленная регенерация (НКР с материалом). Заполнение дефекта BioOss под барьерной мембраной BioGide. Метод выбора при горизонтальных дефектах умеренной протяжённости (до 3–5 мм). Мембрана изолирует зону регенерации от мягких тканей, дающих быстрые клетки-«конкуренты» остеобластов.

Протокол IDR (Implant Driven Regeneration). Установка имплантата одновременно с заполнением дефектов вокруг него костным материалом под мембраной. Применяется при горизонтальном дефиците (недостаточная ширина) при достаточной высоте кости для первичной стабильности. Сокращает общее время лечения на 4–6 месяцев по сравнению с двухэтапным подходом (сначала аугментация, затем имплантация). 

Ламинатная техника. Тонкие кортикальные костные пластины (ламинаты толщиной 1–2 мм) из аутотрансплантата или банка кости фиксируются микровинтами или пинами к атрофированному гребню, образуя «скорлупу». Внутреннее пространство заполняется смесью аутокости с BioOss 50/50. Закрывается мембраной BioGide. Уникальное преимущество: позволяет одновременно увеличивать как ширину, так и высоту гребня — задача, трудно решаемая стандартной НКР.

Блоковая аутогенная пластика. Моноблок кортикальной кости из ретромолярной зоны или симфиза фиксируется к реципиентному участку микровинтами, промежутки заполняются BioOss, мембрана BioGide. Максимальный объём аугментации при внутриротовых донорских зонах. Показана при выраженных дефектах, когда ни НКР, ни ламинатная техника не могут обеспечить нужного объёма.

Последовательность лечения при дефиците кости

КЛКТ-диагностика → определение объёма дефицита → выбор метода и материала → при необходимости профессиональная гигиена и санация → операция аугментации (+ при возможности одновременная имплантация по IDR-протоколу) → период заживления 4–9 месяцев → контрольная КЛКТ → установка имплантатов (если не было одновременно) → остеоинтеграция 3–6 месяцев → протезирование.

Реабилитация после костной пластики

Послеоперационный период при костной пластике тяжелее, чем при простой имплантации. Максимальный отёк — 48–72 часа. Антибиотикотерапия обязательна. Строгий режим питания: мягкая пища 2–3 недели; жевание в зоне операции исключено. Абсолютный запрет на курение минимум 2 недели: никотин критически нарушает васкуляризацию трансплантата. Швы снимаются на 10–14 день.

Риск расхождения швов — наиболее частое осложнение: возникает при натяжении лоскута, раннем нарушении режима или курении. При небольшом расхождении — местная антисептическая обработка, часть мембраны может выполнить функцию. При значительном — ревизия. Именно поэтому ушивание без натяжения — важнейший технический момент операции, а инструктаж пациента — обязательный этап.

Часто задаваемые вопросы

BioOss или аутокость — что предпочтительнее?

Аутокость содержит живые клетки и факторы роста — она «активнее» и быстрее формирует костный регенерат. Но требует второго операционного поля (дополнительный разрез, дискомфорт в донорской зоне) и ограничена по объёму. BioOss даёт стабильный объём, не требует дополнительного вмешательства, медленно резорбируется. Оптимальный компромисс — смесь 50/50: биологическая активность аутокости + долгосрочный объём BioOss. Выбор материала — за хирургом, исходя из объёма дефицита.

Сколько ждать после костной пластики до имплантации?

При горизонтальных дефектах с IDR — имплантат установлен одновременно; нагрузка — через 4–6 месяцев. При ламинатной технике и блоковой пластике — 6–9 месяцев до установки имплантата. Срок подтверждается контрольной КЛКТ: нельзя имплантировать в незрелый регенерат.

Насколько болезненна операция?

Под анестезией — безболезненна. Постоперационный период в первые 3–5 дней — выраженный отёк, умеренная болезненность. При заборе аутокости из симфиза или ретромолярной зоны — дискомфорт в донорском участке дополнительно. Всё контролируется назначенными препаратами.