Revascularized Bone Grafting 

Реваскуляризированная костная пластика

Реваскуляризированная костная пластика — метод восстановления костных дефектов, при котором на место утраченной или резецированной кости пересаживается живой костный трансплантат с собственным кровоснабжением. В отличие от обычной костной пластики, где используется костный блок без сосудов, реваскуляризированный трансплантат переносится вместе с питающими артерией и веной: после переноса сосуды сшиваются с сосудами реципиентной зоны под операционным микроскопом. Непрерывный кровоток делает такую кость жизнеспособной — она не рассасывается, надёжно приживается и сохраняет объём в долгосрочной перспективе. В клинике «Искусство» в Москве этот метод применяется в составе комплексной реконструкции челюстно-лицевой области, в том числе с последующей дентальной имплантацией.

Страница посвящена исключительно костной реконструкции. Если дефект затрагивает только мягкие ткани — описание мягкотканных лоскутов находится на странице «Пересадка свободных лоскутов с микрохирургической техникой».

Показания

• дефекты нижней челюсти после резекции по поводу опухолей

• дефекты верхней челюсти после онкологических операций

• посттравматические дефекты костей лицевого скелета с потерей значительного объёма кости

• остеомиелит с секвестрацией и обширным разрушением кости

• аваскулярный некроз костей лицевого скелета — в том числе после лучевой терапии или приёма бисфосфонатов

• реконструкция в зоне облучения, где местные ткани не обеспечат приживления обычного трансплантата

• дефекты с планируемой дентальной имплантацией, требующие создания полноценной костной основы

• случаи, когда предыдущие методы костной пластики не дали результата

Донорские зоны

Выбор донорского участка определяется формой и объёмом дефекта, необходимостью моделирования кости и планами на дальнейшую реабилитацию.

Малоберцовая кость (fibula free flap)

Наиболее распространённый источник костного материала в ЧЛХ. Малоберцовая кость обладает достаточной длиной и кортикальной прочностью, хорошо поддаётся моделированию: из неё можно воссоздать изгибы нижней или верхней челюсти. Лоскут несёт мягкотканный компонент, который одновременно закрывает мягкотканный дефект. В последующем малоберцовая кость позволяет установить дентальные имплантаты для протезирования. Рубец — на голени; функция конечности при правильной технике, как правило, существенно не страдает.

Лучевой кожно-костный лоскут

Более тонкий костный фрагмент, применяется при субтотальных дефектах верхней челюсти и ситуациях, где необходим небольшой костный объём в сочетании с тонким мягкотканным покрытием. Донорская зона — предплечье.

Гребень подвздошной кости

Даёт большой объём губчатой кости. Применяется при реконструкции крупных дефектов с выраженным объёмным дефицитом костной ткани.

Как проходит операция

Предоперационное планирование

КТ с 3D-реконструкцией зоны дефекта, ангиография или допплерография сосудов донорской зоны. В сложных случаях изготавливаются индивидуальные стереолитографические шаблоны для точного воспроизведения костных структур. При планировании дентальной имплантации заранее рассчитывается необходимый объём и пространственное положение костного блока.

Анестезия

Операция выполняется под общей анестезией. Продолжительность и характер анестезиологического сопровождения планируются с учётом длительного вмешательства.

Ход операции

Две бригады работают одновременно: одна готовит реципиентную зону (резекция, выделение реципиентных сосудов — как правило, лицевая артерия и вена или верхняя щитовидная артерия), вторая производит забор костного лоскута. Костный блок моделируется по форме дефекта с применением шаблонов и фиксируется титановыми пластинами. После фиксации кости под операционным микроскопом выполняется микрососудистый анастомоз.

Длительность

От 5 до 12 часов в зависимости от объёма. Конкретные сроки определяются при предоперационном планировании.

Результат и реабилитация

Первые 48–72 часа после операции — критический период мониторинга жизнеспособности трансплантата. Госпитализация — как правило, от 10 до 14 дней.

Ориентировочные сроки восстановления:

• первичное заживление мягких тканей — 3–4 недели

• консолидация (сращение) костного трансплантата — от 3 до 6 месяцев

• дентальная имплантация при планировании — как правило, через 4–6 месяцев после подтверждения консолидации

Все сроки индивидуальны и зависят от объёма реконструкции, состояния тканей и хода заживления. Донорская зона (голень при малоберцовом лоскуте) требует контроля функции стопы в раннем послеоперационном периоде.

Противопоказания

Тяжёлые системные заболевания в стадии декомпенсации, выраженный атеросклероз сосудов с поражением планируемых донорских или реципиентных артерий, некорригируемые нарушения свёртываемости крови. Онкологическое заболевание не является абсолютным противопоказанием — решение принимается совместно с онкологом. Окончательный вывод об операбельности делает хирург после полного обследования.

Часто задаваемые вопросы

Чем реваскуляризированная пластика отличается от обычной костной пластики?

При обычной костной пластике пересаживается блок без сосудов — он приживается за счёт прорастания сосудов из окружающих тканей. Это работает при небольших дефектах в хорошо кровоснабжаемой зоне. При больших дефектах, в облучённых или рубцовых тканях такая кость не приживает или рассасывается. Реваскуляризированный трансплантат приносит собственный кровоток и работает там, где обычная пластика невозможна.

Можно ли после реконструкции установить зубные имплантаты?

В большинстве случаев — да. Реваскуляризированная кость создаёт полноценную костную основу, пригодную для имплантации. Сроки и конкретная возможность зависят от объёма реконструкции и качества приживления — обсуждаются индивидуально.

Пострадает ли нога после забора малоберцовой кости?

Малоберцовая кость не несёт основной опорной нагрузки. При правильной технике функция конечности у большинства пациентов существенно не нарушается. В раннем послеоперационном периоде проводится контроль и, при необходимости, реабилитационные упражнения. Остаётся рубец на голени.

Обязательно ли операция проходит в несколько этапов?

Не всегда. При онкологических заболеваниях удаление опухоли и реконструкция нередко выполняются одновременно — это позволяет избежать периода с открытым дефектом. В других ситуациях реконструкция планируется отсроченно. Тактика определяется хирургом, при необходимости — совместно с онкологом.

Сколько длится восстановление?

Стационарный этап — 10–14 дней. Возврат к повседневной жизни — через 4–6 недель в зависимости от объёма операции. Полная консолидация кости и окончательный результат формируются в течение 6–12 месяцев.

Записаться на консультацию

Запишитесь на консультацию — хирург оценит объём дефекта, выберет донорскую зону и обсудит этапы реконструкции.